Online állapotfelmérés 5 lépésben - dr. Bély Zsuzsanna szemész szakorvos

Személyes adatok

Az egészségi állapotával kapcsolatos kérdések

Milyen panaszai vannak?

Melyik szeme panaszos?

Bal Jobb Mindkettő

Mióta vannak panaszai?

1-2 napja 1-2 hete több mint 2 hete pár hónapja

Hord-e szemüveget?

Igen Nem

Hány éves kora óta?

Hord-e kontaktlencsét?

Igen Nem

Hány éves kora óta?

Milyen gyakran hordja?

Van-e ismert szembetegsége?

Van Nincs

Milyen szembetegsége van?

Kérem részletezze:

Volt-e szemsérülése?

Volt Nem volt

Kérem részletezze:

Használ-e valamilyen csemcseppet?

Igen Nem

Kérem részletezze:

Volt-e szemműtétje?

Volt Nem volt

Milyen okból?

Lézeres látásjavító műtét Műlencse beültetés Retina leválás Egyéb

Kérem részletezze:

Szed-e bármilyen okból rendszeresen gyógyszert?

Igen Nem

Milyen típusú betegség(ek)re:

Van-e hormonális elváltozása?

Van Nincs

Kérem részletezze:

Van-e magas vérnyomás betegsége?

Van Nincs

Milyen típusú?

Elsődleges (primer) Másodlagos (szekunder)

Van-e cukorbetegsége?

Van Nincs

Milyen típusú?

1-es típusú 2-es típusú

A családjában volt-e/van-e valakinek szembetegsége?

Volt/van Nem volt/Nincs

Milyen szembetegség volt/van?

Szürkehályog Zöldhályog Sárgafolt elfajulás Egyéb

Kérem részletezze:

Az életmódjával kapcsolatos kérdések

Milyen típusú munkát végez?

Használ-e monitort a munkájához?

Igen Nem

Mennyi időt tölt monitor előtt naponta?

Érik-e káros hatások a szemét a munkája során?

Igen Nem

Milyen hatások érik?

Nyilatkozat

Felelősségem teljes tudatában kijelentem, hogy a kérdőívben általam megadott adatok megfelelnek a valóságnak. Jelen nyilatkozatot és az egészségi állapotomra vonatkozó adatokat a SZEM-BÉLI Kft., általános szemészeti vizsgálatot végző orvosának adtam ki. Az adataim elküldésével kijelentem, hogy elolvastam és elfogadtam a drbely.hu Adatkezelési Tájékoztatóját.

Állapotfelmérő kérdőív

Személyes adatok

Az egészségi állapotával kapcsolatos kérdések

Az életmódjával kapcsolatos kérdések

Szeretettel várom Önt a rendelésemen!